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Este é um tema amplamente tratado em tribunais, pois apesar do tratamento domiciliar, conhecido como home care, ser um direito do consumidor de planos de saúde, por vezes, as operadoras costumam negar o tratamento, alegando que o serviço não consta listado no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), previsto na assinatura do contrato entre a operadora e o paciente. E, deste modo, não são obrigadas a pagar as despesas deste serviço.
Entretanto, é preciso entender que o plano de saúde pode ser obrigado a custear o tratamento domiciliar (home care) mesmo que isso não conste expressamente do rol de serviços previsto no contrato e aqui neste artigo explicaremos como. Então, continue lendo para saber tudo sobre este tema:
 

O home care

O serviço de atendimento domiciliar, mais conhecido como home care, é composto por uma gama de procedimentos hospitalares administrados, no domicílio do doente crônico, por uma equipe médica multidisciplinar. Ele é recomendado para pacientes que receberam alta hospitalar, por não apresentarem necessidade de internação hospitalar, mas que recebem a indicação de continuidade ao tratamento em casa. 
 

As formas que são apresentadas o home care são:

1. Internação domiciliar, para doentes clinicamente estáveis que necessitam finalizar o tratamento sob supervisão médica. Além disso, faz-se necessário uma estrutura personalizada com equipamentos de maior complexidade, como por exemplo, gastrostomia, traqueostomia ou ventilador mecânico;
2. Atendimento domiciliar, para pacientes que apresentem casos com menor complexidade em que é preciso administrar medicação injetável, ou a realização de procedimentos como curativos e sondagens. Assim como, atendem nos casos que o doente necessita de terapias para reabilitação, como atendimento com nutricionistas, fisioterapeutas e fonoaudiólogos.

 

Quais os requisitos para se obter o serviço de home care?

A seguradora de saúde deverá custear o serviço de home care no lugar da internação hospitalar, prevista em contrato, mesmo que este serviço não conste no rol da ANS, respeitando os requisitos a seguir:

• Por indicação do médico assistente;
• O paciente autorize o tratamento domiciliar;
• Não afete o equilíbrio contratual, prejudicando a operadora do plano de saúde (caso a diária do atendimento em casa supere a despesa em hospital por dia).

Normalmente, o custo do tratamento domiciliar é mais baixo que o hospitalar, sendo quase inviável essa alegação de afetação do equilíbrio contratual. 
De qualquer forma, caso algum dos requisitos exigidos não seja preenchido, a operadora deve manter os custos do tratamento hospitalar. 
 

O que fazer em caso de recusa indevida ao home care?

Em caso de negativa ao fornecimento do serviço de atendimento domiciliar, a seguradora de saúde deve ser acionada judicialmente, podendo ser condenada a arcar com uma indenização por danos morais. Sendo considerada abusiva a cláusula contratual que limita ou mesmo exclui o serviço de home care, comprovadamente indicado por médico assistente no tratamento do paciente segurado de plano de saúde, violando o que determina o artigo 51, inciso IV e seu § 1º, do Código de Defesa do Consumidor.
Assim, o melhor a fazer para garantir o tratamento de home care é buscar uma assessoria jurídica especializada em direito médico. Que poderá tirar dúvidas, identificar imprecisões ou ambiguidades contratuais. Assim como, entrar com ação contra a operadora do plano de saúde, visto que as cláusulas contratuais, em geral, são interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.