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As contratações de plano de saúde podem ser bastante complexas. Dessa forma, é muito comum que os beneficiários não saibam quais são as obrigações do plano de saúde. A Lei n. 9.656, de 1998, regulamenta as operadoras e estabelece direitos e deveres em comum para todas as empresas. 

Além disso, a legislação também estabeleceu políticas de controle de reajuste, entrada e exclusão de beneficiários, ferramentas de regulação, cobertura assistencial complementar e todas as obrigações de atendimento e prestação de contas dessas organizações para evitar práticas abusivas e proteger os direitos dos cidadãos. Confira a seguir 8 obrigações do plano de saúde que você talvez não saiba!

Carência máxima

Os planos de saúde têm por obrigação seguir os prazos máximos de carência estipulados pela ANS, sendo que só podem estabelecer prazos menores, nunca maiores.
Fique atento aos prazos máximos estabelecidos pela ANS:
? Urgência e emergência - 24 horas
? Consultas, exames e internações - 180 dias
? Parto - 300 dias
? Doenças preexistentes - 24 meses 

Reembolso obrigatório

A opção de reembolso para consultas fora da rede credenciada devem ser previamente definidas em contrato e nem todos os planos oferecem este benefício. Contudo, existem situações no qual o reembolso é obrigatório, sendo elas:
? Estar em uma localidade sem rede credenciada pelo seu plano e precisar do serviço;
? Situações de urgência sem risco de morte;
? Urgência e emergência com risco de morte ou lesões irreparáveis;
? Complicações gestacionais.

Limitação de serviços

Sua operadora não pode limitar o número de consultas, exames e internações que você pode fazer por ano. Todos os serviços que possuem utilização limitada como, por exemplo, consultas com psicólogos e nutricionistas, devem estar discriminadas em seu contrato, indicando qual é o limite máximo por ano. E mesmo assim, existem casos que o judiciário muda esse limite diante da necessidade do tratamento por um período maior ou até mesmo contínuo.

Plano de referência

A lei de plano de saúde estabeleceu uma cobertura contratual mínima para todos os convênios oferecidos no país, que deve incluir consultas médicas ilimitadas, internação hospitalar e em UTI, cobertura de próteses, órteses, materiais implantáveis e outros. Importante ressaltar que o material a ser autorizado pelo plano de saúde deve ser exatamente o solicitado pelo médico que acompanha o paciente.

Política de reajustes 

Os contratos de planos de saúde só podem sofrer reajustes em duas condições: por reajuste anual ou mudança de faixa etária, sendo responsabilidade da ANS controlar os aumentos na mensalidade.

Situações de urgência e emergência

Em situações de urgência e emergência - que incluem dores extremas, risco de morte e lesão grave ou irreparável - os serviços do seu plano de saúde são liberados imediatamente  após a contratação. 

Cobertura de outros profissionais de saúde

O seu convênio médico é obrigado a cobrir consultas com outros profissionais da saúde como, por exemplo, psicólogos, fonoaudiólogos, nutricionistas e terapeutas ocupacionais. Contudo, é preciso ficar atento, pois geralmente estes são serviços que possuem limite de utilização por ano (com casos de exceções como já citado anteriormente).

Quimioterapia, radioterapia e transfusões 

Todos os planos devem oferecer cobertura ilimitada para procedimentos de quimioterapia, radioterapia e transfusões. Caso o seu plano de saúde se recuse a fornecer qualquer um desses serviços, você pode entrar em contato com algum órgão de direito ao consumidor ou com a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, ou procurar um advogado especialista.

Caso o seu plano de saúde esteja desrespeitando qualquer uma das obrigações citadas acima, saiba que ele está agindo contra a Lei. Entre em contato conosco, somos especialistas em Direito da Saúde e podemos te ajudar a garantir que o seu direito seja cumprido.