Plano de Saúde Reajuste Abusivo

Plano de Saúde Reajuste Abusivo

Reajuste (ILEGAL) no Plano de Saúde

Diariamente recebemos consultas e questionamentos sobre reajustes aplicados pelos planos de saúde, onde em 99,00% encontramos ilegalidades praticadas por essas operadoras.

Os principais questionamentos são:

- O reajuste/índice aplicado em meu plano de saúde é legal?

- Meu plano pode ter reajuste em menos de 12 (doze) meses de contratação?

- Contratei plano de saúde Coletivo por Adesão pela minha entidade de classe, eles podem aumentar o quanto quiserem?

- Tenho uma empresa com plano somente para familiares, o plano de saúde pode reajustar de forma livre/aleatória?

- O que fazer quando identificado reajuste no plano de saúde de forma abusiva?

- Quando e quais reajustes podem ser aplicados em meu plano de saúde?

- Se eu entrar na justiça contra o plano de saúde, eles podem cancelar o plano?

- Consigo reduzir o valor do meu plano?

- Consigo ser restituído do que paguei a maior por reajuste abusivo em meu plano?

Pois bem, diante de todos esses questionamentos diários, resolvemos escrever esse artigo para esclarecer aos consumidores os seus direitos quanto à abusividade rotineira aplicada pelas operadoras de planos de saúde e ao final chamamos atenção a essa prática que denominamos “ilícito lucrativo”.

Inicialmente cumpre-nos destacar que nesse artigo abordaremos os direitos quanto aos reajustes anuais aplicados aos contratos de  plano de saúde individual, plano de saúde familiar, plano de saúde coletivo e plano de saúde empresarial. Em outra oportunidade trataremos dos contratos de planos de saúde por autogestão, o que foi entendido pelo STJ não haver relação de consumo, apesar de discordarmos.

Quanto aos reajustes por faixa etária, esses já foram abordados de forma detalhada em outro artigo já publicado, que pode ser acessado clicando AQUI!

Dos Reajustes Anuais Aplicados pelas Operadoras de Plano de Saúde

Via de regra os reajustes aplicados pelas Operadoras de Planos de Saúde, com exceção de contratos com “grandes corporações”, esses devem seguir os limites anualmente predeterminados pela ANS, onde, aplicando valores superiores, estarão agindo de forma ilegal em face do consumidor. Como por exemplo, no ano de 2018 a ANS estipulou que o máximo de reajuste autorizado seria de 10%, sendo assim, qualquer reajuste superior a esse patamar é ILEGAL!

Dos Planos de Saúde Antigos e dos Novos

Quanto a essa dúvida, se os reajustes a serem aplicados nos planos de saúde devem seguir o que estipulado em contrato, no caso dos planos antigos, ou devem seguir os reajustes estipulados pela ANS, explicamos.

Planos antigos são os considerados existentes antes da vigência da Lei do Plano de Saúde (LPS) nº 9.565/98, ou seja, anteriores a 02 de janeiro de 1999, onde por lógica, a partir dessa data os novos contratos são considerados novos e portanto regulados pela nova lei.

Quanto aos contratos antigos, conforme decisão recente do STF, esse entendeu que os planos antigos não seriam abrangidos pela nova Lei do Plano de Saúde, e por isso deveriam seguir o que estipulado em contrato, e não aos reajustes estipulados pela ANS.

Mas calma lá, isso não quer dizer que os planos antigos não tenham proteção, muito pelo contrário, afinal o CDC (Código de Defesa do Consumidor) abarca tanta proteção ou mais que a nova Lei do Plano de Saúde.

De forma conclusiva, vale dizer que, na prática, tanto os contratos novos regulados pela LPS como os contratos antigos, esses com proteção especial pelo CDC, principalmente no tocante às cláusulas abusivas e quanto ao desequilíbrio contratual, a ambos o que se tem presenciado em nosso judiciário é imposição da aplicação dos reajustes delimitados pela ANS, considerando abusivo quando superior a essa delimitação.

Dos Planos Coletivos por Adesão (Entidade de Classe – Sindicato - Associação)

Após as novas regras advindas da LPS, os planos de saúde individuais e familiares sumiram do mercado, ou seja, deixaram de ser comercializados, informando a ANS ao Jornal O Globo  que “... as operadoras não são obrigadas a vender todos os tipos de planos. Mas não podem negar a venda dos planos comercializados por elas.”

Assim, uma vez não mais sendo comercializados os planos de saúde individuais ou familiares, tendo em vista as operadoras os considerarem financeiramente insustentáveis face falta de flexibilidade quanto aos reajustes, surgiu a possibilidade da contratação do plano de saúde coletivo por adesão.

O plano coletivo por adesão quer dizer que caso o consumidor seja integrante de alguma entidade de classe, sindicato ou associação, esse tem direito a aderir ao plano de saúde contratado por sua entidade.

Quanto a esse plano, “teoricamente”, por ser coletivo (não individual ou familiar), esse poderia receber outros reajustes superiores aos estipulados pela ANS, e é isso que as operadoras aplicam, entretanto, essa modalidade já a tempos é considerada pelos tribunais pátrios, especialmente pelo Tribunal do Estado da Bahia (TJBA) (onde temos sede e mais atuamos) como “FALSO COLETIVO”, ou seja, havendo reajuste ilegal/abusivo pela operadora, esse, quando questionado na Justiça, é declarado ilegal, onde, via de regra a justiça determina a sua redução ao que delimitado pela ANS e restituição de valores pagos a maior, adiante em comento.

Dos Contratos Coletivos (Médias e Grandes Empresas)

Nesse tipo de contrato de forma coletiva “médias e grandes empresas”, o reajuste de planos de saúde não é regulado pela ANS, entendendo que essas empresas possuem maior poder de negociação junto às operadoras e, portanto, não é necessária a sua intervenção (ANS).

Assim, diante dessa liberdade de contratação e poder de negociação, as operadoras podem fixar o aumento livremente, desde que ocorra a cada 12 meses e que os reajustes estejam devidamente previstos no contrato.

Para esse tipo de contrato, as operadoras utilizam 02 (dois) critérios, sendo um denominado “reajuste financeiro”, fórmula que considera a variação dos custos dos serviços prestados no plano de saúde e outro por “sinistralidade”, considerando os números de atendimentos e procedimentos realizados no período (cobertura).

Por fim, nesse tipo de plano, a regra é que não estão restritos aos reajustes delimitados pela ANS, mas sim através de negociação entre operadora de plano saúde e empresa contratante, entretanto, caso não demonstrem os 02 (dois) critérios acima descritos, o que raramente o fazem, a Justiça também tem entendido que o reajuste a ser aplicado é o delimitado pela ANS.

Dos Contratos Coletivos (Pequenas, Médias e Familiares – Empresas)

Apesar das alegações acima, as mesmas não podem ser analisadas de forma generalizada, visto que, diante da inexistência de comercialização de planos individuais e/ou familiares, diversas são as micro e pequenas empresas que, às vezes de cunho familiar, entre sócios e com poucos funcionários, jamais teriam algum tipo de força para negociar reajustes com as operadoras de planos de saúde.

O que queremos dizer com isso é que, por mais que seja uma empresa (Pessoa Jurídica), essa não tem qualquer poder de negociação para se impor em “pé de igualdade” perante a operadora de saúde no propósito de uma definição de forma equilibrada e bilateral sobre o percentual de reajuste a ser aplicado anualmente.

Essa situação fática é devidamente reconhecida pelos tribunais pátrios e, principalmente pelo TJBA onde mais atuamos, sendo que , demonstrada essa condição de hipossuficiência da empresa perante a gigantesca “operadora de plano de saúde”, normalmente são declarados ilegais os reajustes aplicados que ultrapassem os previstos pela ANS para planos individuais, além também de determinar a restituição do que pago a maior de forma abusiva/ilegal.

Em consonância com nossos argumentos, em recente decisão do STJ, Recurso Especial nº 1.638.280, a Ministra Nancy Andrighi nos presenteia com a sua sabedoria jurídica e sensibilidade quanto às novas práticas ilegais adotadas pelas operadoras de saúde, assim fundamentando a sua decisão:



Entretanto, para além da circunstância fática de se tratar de contrato coletivo empresarial, deve ser ressaltado que a pessoa jurídica contratante é uma micro-empresa familiar e são apenas três os beneficiários do contrato. Essa informação demonstra que, sob a ficção de a contratação ter ocorrido entre duas pessoas jurídicas de igual força no mercado, em verdade, ocorreu a estipulação de um contrato em favor de um núcleo familiar sob a figura de micro-empresa.

Toda construção da Lei dos Planos de Saúde, bem como a própria estruturação do conceito dos planos coletivos e individuais delineada RN ANS 195/09 estão voltados para o elemento central acerca da população vinculada a uma pessoa jurídica, seja por vínculo empregatício/estatutário, seja por vínculo profissional, classista ou setorial.

Ora, a contratação por uma microempresa de plano de saúde em favor de uma família com três únicos beneficiários não atinge o escopo da norma que regula os contratos coletivos, justamente por faltar o elemento essencial de uma população de beneficiários.

A resposta a situação de abuso encontra-se na aplicação excepcional da proteção conferida aos planos de saúde individuais, pois de acordo com as concretas peculiaridades da hipótese em julgamento, a contratação ocorreu na modalidade familiar e não coletiva, como formalmente aparece.

“Desse modo, efetivamente se verifica a violação do art. 13, parágrafo único, II, da LPS pelo Tribunal de origem, pois a hipótese sob exame revela um atípico contrato coletivo que, em verdade, reclama o excepcional tratamento como individual/familiar. Esta conclusão foi alcançada de maneira semelhante no julgamento do REsp 1.701.600/SP, Terceira Turma, DJe 09/03/2018, o que reforça um novo olhar sobre o tratamento dispensado aos planos de saúde coletivo no atual cenário normativo.

(STJ - REsp:1638280 (2016/0288234-3), Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 09/08/2018)


Assim, diante do atual entendimento aplicado pela Justiça, o caminho é que nessas situações onde os integrantes dos planos de saúde advindos de plano coletivo, por NÃO se qualificarem como “uma população de beneficiários”, como afirmado pela Ministra, esses planos devem ser enquadrados para obtenção dos mesmos direitos de planos individuais e/ou familiares e não coletivos, devendo por isso serem os reajustes conforme índices determinados pela ANS.

Das Únicas Possibilidades de Cancelamento do Plano de Forma Unilateral

Muitas pessoas tem receio ou medo de entrar na justiça por alguma retaliação ou cancelamento do plano de saúde por parte unilateral da operadora, entretanto o que adiante afirmaremos com base legal é que essa retaliação ou cancelamento jamais poderá existir pelo simples motivo do ajuizamento da ação.

Inicialmente quanto aos planos individuais e familiares que, como visto acima podem advir de diversas outras modalidades de contratos (coletivos por exemplo), nesses casos a operadora de saúde jamais poderá cancelar o plano de saúde de forma unilateral, estando de forma clara e objetiva na lei a única possibilidade desse cancelamento. A LPS (Lei do Plano de Saúde) em seu art. 13, assim determina:

Art. 13.  Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Parágrafo único.  Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas:

 I - …

 II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência;


Ou seja, dentro dessa única possibilidade de cancelamento do plano de saúde pela operadora, resta claro a proibição da sua suspensão ou cancelamento, salvo em caso de fraude ou atraso de pagamento acima de 60 (sessenta) dias, dentro de um período e 12 (doze) meses, além também da necessidade de comprovação da notificação enviada pela operadora de saúde, no propósito do consumidor segurado poder pagar o que deve. Essas são as únicas possibilidades de cancelamento do plano de forma unilateral, mais nenhuma!

Quanto ao cancelamento do plano de saúde dos contratos efetivamente coletivos (grandes corporações), ao contrário dos individuais, familiares e falsos coletivos, esses poderão ser rescindidos de forma unilateral pela operadora de saúde, entretanto preenchidos os seguintes requisitos: i) contenha cláusula expressa sobre a rescisão unilateral; ii) o contrato esteja em vigência por período de pelo menos doze meses; iii) haja a prévia notificação da rescisão com antecedência mínima de 60 dias.

Requisitos esses autorizados pela ANS através do art. 17-A, § 6º da LPS, lei essa que também regulamenta a possibilidade da rescisão unilateral aos planos coletivos (grandes corporações) através da RN 195/09, art. 17, § único, inclusive com possibilidade de multa de R$80.000,00 pelo seu descumprimento pela operadora, conforme RN 124/06 art. 82-A.

Dos Reajustes Legais (anuais) a Serem Aplicados aos Casos Acima, com Exceção aos Planos Coletivos (Grandes Corporações)

Como afirmado em diversos momentos desse artigo, quase a totalidade dos planos, sejam novos, antigos, coletivos empresariais, coletivos por adesão, coletivos por grandes corporações (não preenchidos requisitos), esses pela grande maioria dos tribunais do país, entende-se que é devida a aplicação dos reajustes pré-estabelecidos pela ANS, devendo ser um único reajuste a cada 12 (doze) meses por serem planos anuais.

Nos últimos 10 (dez) anos assim ficaram estabelecidos os reajustes anuais:

2018 – 10,00%;

2017 – 13,55%;

2016 – 13,57%;

2015 – 13,55%;

2014 – 9,65%;

2013 – 9,04%;

2012 – 7,93%;

2011 – 7,69%;

2010 – 6,73%;

2009 – 6,76%;

2008 – 5,48%.

Quanto à aplicação desses reajustes, para uma melhor compreensão e conhecimento sobre valores ilegais e abusivos, sugerimos a utilização gratuita da “Calculadora de Reajustes”, calculadora essa desenvolvida meramente para ajudar aos consumidores e colegas advogados quanto conhecimento dos reais índices aplicados pelas operadoras. Atalho para calculadora clicando aqui.

Identificando a Aplicação de Reajustes Ilegais no Plano de Saúde

Uma vez identificados os reajustes ilegais aplicados no plano de saúde, a única solução existente para redução e adequação ao reajuste correto é o ajuizamento de ação judicial contra a operadora e administradora do plano, visto que administrativamente sempre negam tal direito reclamado pelo consumidor.

Vale lembrar como dito acima que não pode haver nenhum tipo de retaliação por parte da operadora do plano, visto ser um direito do consumidor, o direito de ação, quando se sentir lesado. Por outro lado a lei também proíbe qualquer tipo de suspensão ou cancelamento do plano por esse ato ser protegido pela CF (Constituição Federal).

Dos Direitos a Serem Questionados na Justiça

Três são os direitos possíveis a serem questionados na justiça quanto aos reajustes abusivos aplicados pelas operadoras de plano de saúde.

O primeiro direito a ser questionado é a própria redução do reajuste aplicado, reajuste esse que deve obedecer o patamar estabelecido pela ANS. Esse pedido pode ser realizado inclusive em sede de Liminar, visto que pode ser reconhecido e reduzido de imediato poucos dias após o ingresso da ação. Necessário apresentação de planilha com cálculos exatos e fundamentados que amparam o pedido.

O segundo direito é o questionamento pela revisão dos índices aplicados no contrato durante os últimos 10 (dez) anos, prazo esse prescricional para revisão desse tipo de contrato. Ou seja, o resultado prático dessa revisão é a redução de ano a ano das mensalidades e, por consequência, uma redução ainda maior na mensalidade atual, visto a progressão redutora das mensalidades advindas de anos.

Quanto ao terceiro direito a ser questionado, esse diz respeito à restituição do que pago a maior quando reconhecida a aplicação de reajuste ilegal pela operadora de plano de saúde, restituição essa que retroage aos últimos 03 (três) anos a contar do ajuizamento da ação judicial. Ou seja, sendo declarados ilegais os reajustes aplicados no contrato, o consumidor tem direito a receber de volta o que pago a maior provocado por essa ilegalidade nos últimos 03 (três) anos, considerando ainda a revisão do contrato em anos anteriores. Exemplificamos.

Aniversário do Plano / Mês de Reajuste - Junho
 

Ano

Reajuste Legal

Reajuste Ilegal

Valor Certo

Valor Cobrado

Diferença

Restituição

Meses

2011

 

 

R$ 1.000,00

 

 

 

 

2012

7,93%

10%

R$ 1.079,30

R$ 1.100,00

R$ 20,70

 

 

2013

9,04%

12%

R$ 1.176,87

R$ 1.232,00

R$ 55,13

 

 

2014

9,65%

13%

R$ 1.290,44

R$ 1.392,16

R$ 101,72

 

 

2015

13,55%

16%

R$ 1.465,29

R$ 1.614,91

R$ 149,61

 

 

2016

13,57%

17%

R$ 1.664,13

R$ 1.889,44

R$ 225,31

R$ 2.703,71

12

2017

13,55%

18%

R$ 1.889,62

R$ 2.229,54

R$ 339,92

R$ 4.079,02

12

2018

10%

17%

R$ 2.078,58

R$ 2.608,56

R$ 529,98

R$ 3.709,84

7

2019

 

 

R$ 2.078,58

R$ 2.608,56

R$ 529,98

R$ 2.649,89

5

 

 

 

 

 

 

R$ 13.142,46

 

Essa planilha é meramente exemplificativa com percentuais abusivos hipotéticos, mas que acontece muito, inclusive com índices maiores e por consequência, restituições ainda maiores.

Como exemplificado, simulamos um contrato de plano de saúde com início em 2011, sendo feita a sua revisão desde então, o que poderia ser feita desde 2009, caso fosse mais antigo, visto o prazo de 10 (dez) anos para revisão do contrato. Estipulamos também o mês de aniversário do plano no mês de junho e o valor inicial de R$ 1.000,00 (hum mil reais) para facilitar o entendimento.  Os reajustes legais são os efetivamente aplicados permitidos pela ANS, enquanto os ilegais foram criados de forma aleatória.

Como resultado vimos que a parcela atual (2019) reduziu R$ 529,98 (quinhentos e vinte e nove reais e noventa e oito centavos) e o valor a ser restituído foi de R$ 13.142,46 (treze mil cento e quarenta e dois reais e quarenta e seis centavos) valor esse, por ser exemplificativo, sem as devidas correções e juros legais, o que podem aumentar demasiadamente esse montante. Inclusive alguns consumidores consideram esse tipo de ação melhor que uma poupança ou investimento, visto o juros e correção sobre os valores a serem restituídos, por mais que entendemos de forma diferente, apesar de realmente ser uma forma de recuperação de valores, só que de forma impositiva em sua origem mediante cobrança de forma ilegal pelas operadoras de saúde.

Tal entendimento de revisão, redução e restituição de valores quanto aos contratos de planos de saúde, esses se encontram de forma “pacífica e unânime” perante “todos” os tribunais do país, visto o julgamento perante o STJ (REsp 1360969/RS, RR Tema 610) que vincula a sua decisão à todos os tribunais. Inclusive como em outros tribunais do Brasil, o TJBA já formalizou esse posicionamento através da Súmula nº 01 da Turma de Uniformização de Jurisprudência das Turmas Recursais (D.O. 04/09/2018) que assim dispõe:

“Súmula 01: Aplica-se o prazo de prescrição geral previsto no Artigo 205 do Código Civil (10 anos) nos pedidos de revisão dos índices de reajustes implementados aos planos de saúde. Devendo ser aplicado o prazo prescricional trienal (art. 206, § 3º, IV CC) para as hipóteses de restituição dos valores eventualmente pagos a maior.”

Do Ilícito Lucrativo

Como visto, a lei que disciplina a matéria existe (LPS e CDC), a agência órgão que regulamenta os contratos de planos de saúde vinculada ao Ministério da Saúde existe (ANS) e o órgão para garantir a aplicação da lei advindos de direitos individuais e coletivos também existe (Tribunais). A pergunta que se faz é, se tem lei, agência regulamentadora, órgãos como o Ministério da Saúde e o Judiciário para amparar todo esse arcabouço, porque ainda a prática da ILEGALIDADE pelas operadoras de saúde?

Na verdade entendemos que além de interesses escusos (políticos, partidários, econômicos, etc.) que fogem do nosso vão conhecimento, o que podemos afirmar, diante dessa permissividade é o ILÍCITO LUCRATIVO!

O que quer dizer é que as operadoras de saúde contrariam o ordenamento jurídico de forma calculada, ou seja, diante da sua ilicitude, quando se chega ao resultado final, esse ato ilegal de reajustar o plano de forma abusiva e ilegal é compensatório, visto que trará muito mais lucro do que prejuízo, pois a quantidade de pessoas que ingressam ao judiciário para reaver os seus direitos é mínima, ou seja, de 10  (dez) consumidores 01(um) ou 02 (dois) ajuízam a ação contra a operadora de planos de saúde.

Assim, no cálculo, reduzir a enorme margem de lucro por cometer ilícitos reiterados anualmente, o ínfimo valor das indenizações que são obtidas pelas poucas pessoas que ingressam na justiça, o lucro continua muito grande, ou seja, vale à pena cometer os ilícitos, vale a pena ser ilegal nesse contexto em nosso país, INFELIZMENTE.

Reajustes esses que, apesar de rechaçados pelo Judiciário por serem ilegais, normalmente não são atribuídas condenações maiores e possíveis como por má-fé ou restituição em dobro em desfavor das operadoras, como previsto pelo CDC e CPC, mas quanto a essa discordância neste tópico, opinamos e expomos o que de fato acontece, entretanto ficamos por aqui para não fugir ao tema principal.

Conclusão

De forma objetiva discorremos sobre os reajustes ilegais praticados pelas operadoras de saúde, as modalidades de planos (de fato) que podem requerer a revisão dos reajustes, os índices legais a serem aplicados ao plano, expomos com base em legislação e jurisprudência (decisões judiciais) os direitos do consumidor, assim como a forma de inibir essa ilegalidade através do ajuizamento de ação judicial sem riscos de retaliação, com ampla possibilidade de redução do valor da mensalidade do plano e restituição do que pago ilegalmente nos últimos 03 (três) anos.

Esse artigo foi escrito com base na prática cotidiana do labor em ações judiciais e eficazes contra as operadoras e administradoras de planos de saúde, onde, humildemente, esperamos que esse artigo venha a trazer esclarecimentos e benefícios para os consumidores quanto aos seus direitos e aos colegas do mundo jurídico para melhor agregar aos seus trabalhos.

A nossa opinião é no sentido de que, quem acha que está sendo lesado pelas operadoras de planos de saúde em virtude de mensalidades altas, converse com seu advogado de confiança ou procure um profissional (advogado) especializado na área, visto a necessidade de conhecimento técnico nesse segmento do direito, face legislação e procedimentos específicos (cálculos). A urgência na tomada de atitudes pelo consumidor lesado se mostra evidente tendo em vista os prazos prescricionais para recuperação dos direitos como exposto acima.

Tendo em vista os processos judiciais serem eletrônicos/digitais, caso necessitem e se sintam à vontade, o Escritório SerejoBorges Advogados atua em todo país na busca da mais eficaz aplicação da lei em prol dos seus clientes.
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Serejo Borges, 17.DEZEMBRO.2019 | Postado em Saúde


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