3 situações em que o plano de saúde é obrigado a reembolsar o beneficiário
O reembolso é um direito assegurado pelo beneficiário de qualquer convênio médico. Seja por falta de rede credenciada ou pela preferência por um médico que não atende pelo convênio, os usuários têm direito de solicitar o reembolso à operadora. Confira a seguir 3 situações em que o plano de saúde é obrigado a reembolsar o beneficiário:
A exceção à regra é o caso de atendimentos eletivos. Em casos não considerados de urgência e emergência, o plano de saúde não é obrigado a realizar o reembolso total, ele reembolsará de acordo com a tabela do contrato vigente com o beneficiário.
Sendo assim, vale ficar atento. Se você teve gastos necessários e o seu plano não reembolsou, entre em contato conosco agora mesmo que podemos te auxiliar a conseguir o valor gasto de volta corrigido monetariamente e acrescido de juros.
Em casos de emergência
Situações de emergência são classificadas como qualquer caso que implique em riscos de lesão irreparável ou até mesmo de vida ao paciente. Nestes casos, o beneficiário pode precisar de atendimento na rede mais próxima - e, não necessariamente, na conveniada ao plano de saúde. Portanto, esta é uma das situações em que é possível solicitar o reembolso após os procedimentos.Cobertura regional ou nacional
Também é possível solicitar o reembolso quando a região do associado não possui estrutura ou profissionais credenciados para atender determinado tipo de situação, ainda que seja um serviço previsto na cobertura do plano. Nestes casos, o beneficiário deve arcar com os custos do atendimento particular e, em seguida, solicitar o reembolso no plano de saúde.Cobertura local
Por fim, existe o reembolso em planos de cobertura local. Essa modalidade de cobertura ocorre quando a rede credenciada se recusa a atender o paciente por algum motivo - seja em razão da gravidade da situação ou falta de estrutura local. Quando isso acontece, o beneficiário também precisa arcar com os custos do procedimento particular e tem o direito de ser ressarcido posteriormente.A exceção à regra é o caso de atendimentos eletivos. Em casos não considerados de urgência e emergência, o plano de saúde não é obrigado a realizar o reembolso total, ele reembolsará de acordo com a tabela do contrato vigente com o beneficiário.
Como é calculado o reembolso no plano de saúde?
A lei 9656/98 assegura que o beneficiário tem o direito de ser restituído de valores gastos com médicos e hospitais, no entanto, não estabelece valores ou percentuais fixos. Isso significa que o reembolso é calculado de acordo com o valor que a própria operadora paga aos profissionais credenciados ao convênio e de acordo com o estipulado no contrato firmado entre as partes.Sendo assim, vale ficar atento. Se você teve gastos necessários e o seu plano não reembolsou, entre em contato conosco agora mesmo que podemos te auxiliar a conseguir o valor gasto de volta corrigido monetariamente e acrescido de juros.